La règle impérative préalable à toute activité thérapeutique (sauf circonstances particulières tels l’urgence des soins, l’impossibilité de consentir ou le refus du patient d’être informé) est le consentement du patient : le consentement "libre et éclairé" s’impose de façon constante (article L. 1111-4, al. 3 du Code de la Santé publique : "aucun acte médical ni aucun traitement ne peut être pratiqué sans le consen- tement libre et éclairé de la personne et ce consentement peut être retiré à tout moment". “L’obligation d’information découle de la relation contractuelle entre le médecin et son “client” (A. Béry)”. Il se forme entre le médecin et son client un véritable contrat, comportant pour le praticien l’enga- gement sinon de guérir le malade, du moins de lui donner des soins non pas quelconques, mais consciencieux, attentifs et, réserve faite de cir- constances exceptionnelles, conformes aux données acquises de la science” (arrêt Mercier de la Cour de Cassation du 20 mai 1936). Un document de décharge n’est ni licite ni exonératoire a priori, de la responsabilité thérapeutique ultérieure, mais l’information du malade peut, dans la perspective du recueil de son consentement éclairé, être étayée par un document rédigé et analytique des différentes séquences opératoires et postes de soins afférents. Si l’on doit se garder se rédiger toute forme de décharge, on pourra cependant opter pour un document informatif clairement établi, lu, approuvé et signé par le patient où pourront apparaître en concurrence : les paramètres directeurs de l’indication thérapeutique, les avantages thérapeutiques escomptés et les bénéfices que l’on peut attendre de certains protocoles opératoires, mais aussi les astreintes et les risques encourus par la mise en jeu d’une thérapeutique choisie, tant pré- que post-opératoire. L'obligation de conseil L’obligation de “conseil” se situe au-delà de la simple mission d’information, elle relève d’un parti pris thérapeutique du clinicien préalablement guidé par l’intérêt de son patient. Le patient vient en effet, fréquemment quérir une solution thérapeutique spécifiquement adaptée à sa ou ses pathologies plutôt qu’une simple information de principe. Le médecin est tenu d’une obligation particulière d’information vis-à-vis de son patient et il lui incombe de prouver qu’il a exécuté cette obligation : ce renversement de la charge de la preuve qui incombe désormais au praticien a posé dès lors “de nombreuses questions sur le fait de savoir comment cette preuve pourrait être rapportée en cas de contestation du patient”. Les preuves de cette information peuvent être faites par tous les “moyens” (qui sont l’écrit, les témoignages, les présomptions, que les magistrats admettent lorsqu’elles sont “graves, précises et concordantes”). De nos jours, l’acquisition du consentement du patient relève d’une démarche assez approfondie qui prend en considération non seulement les aspects structurels de la relation thérapeutique mais également ses fondements juridiques, éthiques et déontologiques (alinéa 1 de l’article 27 du Code de Déontologie – référence à des soins éclairés conformes aux données acquises de la science-, article 32 – référence à un aspect important de la communication médicale où il peut être légitimement requis une absence d’information). L'information complète pré-requise Cependant, si le consentement d’un patient est fonction d’une information conforme, cette conformité devra intégrer l’actualisation des orientations et principes thérapeutiques susceptibles d’être proposés : il faut intégrer, à l’information relative aux “soins conformes aux données acquises de la science”, les éléments d’actualité susceptibles d’éclairer le patient sur les soins proposés (loi du 4 mars 2002 qui utilise la notion de “données avérées”). Le Code de la Santé Publique, réalise la synthèse des impératifs liés à la délivrance d’une information complète pré-requise (article L. 1111-2, al. 1) : “cette information porte sur les différentes investigations, traitements ou actions de prévention qui sont proposés, leur utilité, leur urgence éventuelle, leurs conséquences, les risques fréquents ou graves normalement prévisibles qu’ils comportent ainsi que sur les autres solutions possibles et sur les conséquences prévisibles en cas de refus”. La loi du 4 mars 2002, étend le champ de l’obligation d’information à des éléments non directement de nature médicale (frais occasionnés par des activités de prévention, de diagnostic et de soins avec leurs conditions de prise en charge. Le consentement éclairé recherché auprès du patient doit lui permettre de disposer d’un délai de réflexion avant qu’il ne soit amené à consentir. Il faudra prendre en considération les éventuelles difficultés à conclure le contrat médical, difficultés relatives à des situations particulières (traitements en urgence chez des mineurs, chez des adultes non “légalement” capables) : dans ce cas, il faut appliquer le principe de “protecteur naturel”.

Conclusion En conclusion, le concept de consentement éclairé du patient connaît aujourd’hui un développement très sensible qui porte à la fois sur le développement des techniques médicales, leur diversité, mais aussi sur les conditions de recevabilité des protocoles par les malades. L’odonto-stomatologiste se trouve impliqué par un cahier des charges assez strict qui s’intègre à la fois à la proposition thérapeutique, mais aussi à son devenir.

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